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中西医联合治疗PVS的分析讨论

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发布日期:2019-01-22 16:38

本文作者:田伟1,2 王征美1,2 孙岚1,2 作者单位:1.首都医科大学康复医学院 2.中国康复研究中心北京博爱医院

近年来随着社会救治体系、诊断技术和治疗手段的发展,急诊病人死亡率明显降低,但同时也带来了一个新的医学和社会问题,出现大量持续性植物状态(PVS)患者。据1998年的统计,我国PVS患者约7~10万[1],并且呈逐年递增趋势。此类患者死亡率高、致残严重,而且目前还缺乏有效的治疗方法,给社会及家庭带来巨大的负担,已成为国内外严重关注的社会问题之一。PVS是一种不同于昏迷的特殊意识障碍,由Jennett[2]于1972年在首次提出。PVS特征是对自身和外界的认知完全丧失,存在睡眠-觉醒周期,不能执行任何指令,下丘脑及脑干的功能基本保留。因此,如何促进PVS的意识恢复,提高其生活质量,是近些年神经康复研究的热点。

1植物状态的概念

植物状态是指对自身及外界的认知功能完全丧失,呼之不应,不能与外界交流,有自发性或反射性睁眼,偶可发现视觉追踪,可有自发、无意义哭笑,对疼痛刺激有回避动作,存在吮吸、咀嚼和吞咽等原始反射,大小便失禁,存在觉醒-睡眠周期。对于诊断PVS的最短时间,目前也未统一,日本学者主张植物状态患者必须超过3个月才能诊断为PVS,有人主张伤后昏迷1年才能诊断为PVS,美国学者提出创伤或非创伤脑损伤后持续处于昏迷状态1个月,即可诊断为PVS。

我国2001年南京《修订的PVS诊断和疗效评分标准》中,植物状态持续1个月以上才能定为持续性植物状态,而在吴江主编的《神经病学》中持续植物状态是指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上,非外伤性病因导致的植物状态持续3个月以上。在具体的临床实践中,我们主张摒弃是否是持续植物状态的争论,发挥中西医结合的优势促醒存在意识障碍的患者。

2治疗方法

2.1营养支持

PVS营养供给途径分为肠内营养和肠外营养两大类。根据患者的吞咽功能和胃动力情况、年龄、身高及营养状况等确定喂养方式、热能及食物供给量,选用普通匀浆饮食、营养餐(牛奶、纤维素、能全力、小米粥混合物)或肠内全营养素[3]。如果胃肠功能良好,且无吞咽障碍者,可尽早开始经口进食。一般在小肠吸收功能障碍或严重脏器衰竭时考虑使用肠外营养。营养支持可增强机体抗损伤能力,减少并发症及促进神经功能恢复,营养支持是患者维持生命体征和基本体能的根本保证。

2.2药物治疗

2.2.1中医中药

早期患者常常伴有高热,大便不通,中医辨证为上焦热盛,腑气不通,可给予大承气汤加减,意在通腑泻热,急下存阴。针对PVS病理关键是虚、瘀、痰三方面,可补虚、化瘀、化痰。(1)虚者,补肾益气,肾主骨生髓,气主动,气行则血行,方用左归丸加参芪。(2)瘀者,益气活血化瘀,气行则血行,方用补阳还五汤加蜈蚣、土鳖虫等。(3)痰者,化痰开窍,方用温胆汤加远志、菖蒲等。(4)阴阳具虚,滋肾阴,补肾阳,开窍化痰,方用地黄饮子加减。中医治疗的特色:辨证施治,抓住事物的主要矛盾,虚则补之,实则泻之。

2.2.2西药治疗

以改善循环、营养神经、促进脑功能恢复的药物为主:具体如下:口服甲钴胺片,0.5mg,1日3次;奥拉西坦胶囊,0.8g,1日3次;盐酸多奈哌齐,5mg,1日1次。马来酸桂哌齐特,320mg静脉点滴,1日1次;神经节苷脂,100mg,静脉点滴,1日1次。

2.3高压氧治疗

采用国产多人空气加压舱,治疗压力为0.2MPa,升压20min,稳压吸氧80min(戴面罩吸氧,氧浓度99.2%~99.7%),减压20min,1/d,20次为1个疗程,中间休息7天后再进人下1个疗程,共3个疗程。临床实践证实高压氧可以:纠正脑缺氧,维持神经细胞的能量供应;降低颅内压,减轻脑水肿;改善脑微循环;改善脑干网状激活系统功能,促进患者觉醒。

2.4物理因子治疗

2.4.1感官输入性刺激治疗

(1)视觉刺激:①早期患者卧位,可在其视野范围内放置静止图片或可移动声光玩具等;②患者坐位,给患者强弱交替,色彩变化,位置变化的视觉刺激,以便患者能对视觉刺激更加敏感,不易产生视觉疲劳,同时可以活动相关的眼部、面部、颈部肌肉;③结合听觉刺激选择适宜的电视节目;④患者条件允许尽早安排适当的户外活动,接触环境及大自然,使患者可以从视觉、听觉、嗅觉等多条信号通路进行获得信息,以便其早日康复。

(2)听觉刺激:①医务人员及家属进入病房时,都要多与患者进行情感沟通,如呼唤他的名字或多进行鼓励;②开放式的音乐刺激,播放患者平时最喜爱的音乐、电视或轻松的广播节目,音量以常人能听清楚为宜,音乐的节奏最好是比较舒缓的,避免节奏强烈导致患者紧张,时间可以根据患者的具体情况而定,一般15min/次,全天进行数次,不建议带上耳机;③给予患者一定指令性语言,这对患者早期认知康复有一定作用。

(3)味觉刺激:①患者存在吞咽困难,可用棉签蘸上不同食物刺激舌部味蕾开始味觉刺激;②患者无吞咽困难可以将含有各种味道液体少量经口喂入;③在日常生活可进行口腔刺激,可用长棉签刺激舌根部,诱导患者伸舌;④对嘴唇和口周进行刺激,当患者对刺激出现撅起、闭合嘴唇及逃避刺激的反应时,可逐渐增加刺激,降低防御反应,提高觉醒水平。注意在治疗过程中切勿操之过急,以免患者误吸造成肺部感染。一般3次/d。

(4)嗅觉刺激:定时将各种水果、鲜花、风油精及患者最喜欢的食物放到患者鼻旁,每天数次,刺激时间不易过长,一般为15s。减少刺激气味的物品,以免造成患者紧张焦虑情绪,进而影响患者的康复。

(5)深浅感觉刺激:可以引起兴奋反应(能得到想要的反应)和抑制反应(干扰兴奋的反应)。①家属不定时的抚摸、按摩;②四肢末端冷热交替刺激;③如果患者可以保持坐位,可给予足部中药泡洗和按摩;④早期不主张强刺激,以免患者过于紧张,从而导致肌张力增加。

2.4.2重复性经颅磁刺激

以磁信号无衰减地透过颅骨而刺激到大脑神经,随着技术的发展,具有连续可调重复刺激的经颅磁刺激(rTMS)出现,目前在临床神经康复领域获得越来越多的认可。它主要通过不同的频率来达到治疗目的,早期肌张力低下时,可选用高频(>1Hz)主要是兴奋的作用,而肌张力逐渐升高后,选用低频(≤1Hz)则是抑制的作用。每次治疗30min,每天1次,10次为1个疗程。

2.5针灸治疗

针灸采用醒脑开窍针法[4]与扶正补虚针刺法相结合对患者进行治疗。醒脑开窍针法选取百会、四神聪、人中、印堂、攒竹、内关、合谷、涌泉;扶正补虚针刺法选中脘、天枢、气海、关元、足三里、三阴交等穴。以30号1寸或1.5寸毫针进行针刺。将攒竹、内关、合谷、涌泉穴分别连接G-6805电针仪,频率8~13Hz,疏密波,调整刺激强度,由小变大,瞬间到达最大,然后停顿1~3s,然后将强度变小,重复5~10次后,将刺激强度调整为“以局部可见肌肉随脉冲频率抽动”为度,再刺激30min其余各穴留针30min,每日针刺1次,10天为1个疗程,休息3~5天后再进行下1个疗程。

2.6运动疗法(PT)

进入植物状态后(甚至可以说意识丧失后)要积极进行早期功能训练,预防并发症和继发性损害。一般每小于2h更换一次体位,以预防压疮、肺部感染及病理模式的发生。

2.6.1床上良姿位摆放

是早期抗痉挛治疗的措施之一。良姿位能预防和减轻上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式,为下一步运动功能的恢复奠定基础。

2.6.2早期的肢体被动活动

如病情较稳定,在生命征稳定后第3~4日起患肢所有的关节都应做全范围的关节被动运动,以防关节挛缩。每日2~3次,被动活动时,配合声音“屈、伸、用力”等。活动顺序从大关节到小关节循序渐进,缓慢进行,切忌粗暴,直到主动运动恢复。如患者存在主动运动,应该促进其主动运动,同时避免病理模式形成。

2.6.3站立训练

站立训练是植物状态患者不可缺少的康复内容,对于保持血管调节功能、维持躯干、下肢负重肌群的张力、预防骨质疏松、促进排便均有积极意义。站立训练应遵循卧位→坐位→站立循序渐进的原则。每个角度的适应性训练一般为1~2周,每次30min,每日2次。当患者已能在站立床上完全直立后,每日的站立训练仍要坚持。

3机理探讨

中医学中没有持续性植物状态这一名词,也没有具体的描述,相关论述散见在中医文献“神昏”、“昏聩”、“昏迷”及“外感热病”、“痰证”、“脱证”等论述中,将其归属于神昏范畴,认为是一种特殊类型的神昏,是继发于中风、类中风、痴呆、颤证、脑外伤、外感热病、毒邪犯脑等疾病后的一种特殊昏迷[5]。PVS总的病因病机是清窍失灵,神明失守[6]。导致神明失守的病理不外虚实两大类,实证为邪蔽清窍,阴阳逆乱;虚证为正气衰竭,神无所依。其病理关键在虚、瘀、痰三方面,多表现为虚实夹杂。因此,辨清虚实,虚则:益气养血,充养脑髓;实则:涤痰祛瘀,开窍醒脑[7]。现代研究表明,头部针刺治疗能引起大脑皮质相应区域的兴奋和调节,改善脑循环,有利于脑部病灶的修复和神经系统中枢部位功能的重建[8]。运动区为大脑皮质中央前回在头皮上的投影,属局部取穴,因而针刺运动区对大脑皮质中央前回的功能-肢体运动功能和发音功能的恢复有良好的促进作用[9]。人中为督脉经上的要穴,专治昏迷,针刺人中可开窍启闭,促醒元神;针刺舌穴可以疏通经络、醒神开窍、调整脏腑功能[10]。四神针法取穴位于头部百会穴四周。脑为神明之府,百会为诸阳之会,可督一身之正气。针刺百会穴能较广泛地调节脑功能[11],通过针刺能改善头部经脉气血,继而统调全身气血,使阴阳平衡,心神得安。可调节脏腑气机,使阴阳平衡,可取安神之效。

目前,关于PVS患者苏醒的可能性及可能的机理暂没有统一的认识,也没有准确的神经系统定位。主要的学说有以下几种:①神经细胞修复和再生学说:目前认为,弥漫性轴索损伤是导致脑损伤后植物状态或严重神经功能障碍的最主要原因。严重脑损伤患者神经细胞损伤后可以引起轴突的侧支芽生,对于那些未完全受损和一些功能丧失、但结构完整的神经元,经过积极的治疗和康复处理,这些神经元的活性和功能完全可以恢复,使肢体功能再现。②脑循环血流增加[12]及再分配学说:外周感觉刺激、电刺激均可增加脑循环血流量,有利于神经细胞代谢及功能恢复,促进意识恢复,同时可影响脑内血流的分布,并不引起血流总体的绝对改变。③机体免疫及递质[13]和受体学说:各种刺激治疗可使PVS患者脑组织神经递质系统代谢发生变化,增强神经细胞的代谢,促使神经功能的恢复。④上行网状激活学说[14-15]:外周各种刺激通过神经反射激活直接激活上行网状激活系统,引起神经递质发生改变,提高神经细胞的兴奋性,使处于抑制状态的脑细胞重新苏醒,并导致觉醒程度的增加,促使PVS患者意识的恢复。⑤神经旁路学说:早期、长期治疗,同时经常帮助患者进行功能锻炼;指导亲属在患者身旁多交流;反复播放病前喜爱的音乐等,有助于语言、运动的神经环路的建立。

4小结

尽管持续植物状态在诊断、治疗、发病机理和伦理上存在诸多的争议和困惑,但广大医务工作者从未停止对“植物状态”的探索和研究。如何进行植物状态的康复治疗呢?经过大量的临床实践和长期的摸索,综合了传统和现代康复技术,发挥中西医结合优势,因时因地因人制宜,在持续状态的促醒治疗逐渐形成了一套行之有效,经济便捷的康复治疗方案。该方案有助于PVS患者意识的恢复,减少并发症的发生,提高其生存、生活质量,使其早日回归社会,对减轻家庭和社会的负担,降低致残率、缩短住院时间具有重要现实意义。

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