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医学模式可持续发展讨论

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发布日期:2018-12-06 11:08

作者:何裕民 单位:上海中医药大学

恩格尔提出医学需要新模式,已经整整过去三分之一世纪了!现状是生物医学的弊端依然如故,一些痼疾不仅没有化解之兆,却有加重之势。生物医学能否“可持续发展”,成了一大问题!至少,唯高科技是求,汲汲于治病的当今医学,20年后的社会能否承受,需要打个问号。美国商务部前副部长夏皮罗2005年的预测:希腊等老牌帝国将因此而社会动荡,竟一语成谶[1]?更有学者呼吁要进行“健康/生命安全政治医学”等研究,因为尽管由于生物科技的高速发展,人们取得了一个个里程碑式的成就,但这一领域的严重问题接踵而至。不顾生态、不计成本(包括生态与健康成本)的快速发展带来的健康及疾病问题,很可能诱发社会的政治安全问题。因为因病致虚、致贫等的激增加剧了对医疗的不公、不满,劳动力丧失后的成本不堪重负,社会养老金的“寅吃卯粮”,不仅可导致“医学失能”,甚至可以“蝴蝶效应”方式,诱发社会动荡甚或国家失能,夏波罗就提出了类似的警告[1];海地、希腊则是现实的案例。因此,这不是旧事重提,而是具有相当的急迫性。鉴此,我们也呼吁要展开对医学可持续发展/好医学的讨论[2]。

1今天的医学,难以可持续发展

很显然,今天常见病的防与治及老年病的呵护都很棘手。我们的预测是,到2020年,中国将有4亿慢性病患者(含一人多病);这不仅使当事人陷于病痛境地,还将吞噬掉巨额的社会财富。更为严重的是,这些问题呈现出快速剧增趋势。仅以癌症为例,卫生部的调查结果显示,较1973年,2006年的癌症年发病率上升近1倍,部分癌症呈“井喷”(如肺癌上升了465%);死亡率也快速攀升,2006年因癌症死亡已占城市65岁以下因病死亡人数的27%,农村为25%。其他常见病也同样。阜外医院的武阳丰教授指出,1998年~2008年,中国男性冠心病发病率增加26.1%,女性增加19.0%。中国糖尿病协会资料显示,糖尿病发病率高达9.7%,病人近1亿,是全球糖尿病增长最快的地区,名副其实的“糖尿病第一大国”。而20世纪90年代,发病率仅为3%~4%。高血压全国发病率更是高达18.8%,有高血压患者近2亿人。南京疾控中心2005年的资料显示,该市高血压发病率为33.21%(男性35.03%,女性31.42%)。看来,全国的数字很可能“缩水”。更可怕的是肥胖。众所周知,肥胖是上述各种疾病的前兆或导火索。现中国有肥胖或超重者超过4亿人,且还在迅速增多之中,并已成为城市青少年突出的健康隐患。2005年全国学生体质调查结果表明,超重和肥胖的检出率分别是13.25%和11.39%,比2000年上升了1.4%和2.7%。如不采取有力的干预措施,我国正常体重居民的比例将由现在的70%下降为1/3。可见,我们在健康的“起跑线”上就已问题成堆,困难巨大!这些都意味着巨额的社会支出及医疗费用。现在,民众因为高额医疗费的不堪承受已颇有微词,是很多社会冲突的真正诱因。伴随着事态的发展,医疗与养老费用还将呈现爆炸式放大。我们的测算是,如不迅速采取有效措施,到2020年,中国医疗的社会总支出将比2008年增加6倍~8倍。

2忽略生态,诸多危机的真正根源

当然,有关部门已有所行动,如倡导卫生战略转移,关口前移(加强预防),重心下沉(注重基层),并大张旗鼓地启动了包括亚健康、治未病在内的多项工程。然而,目前为止,依然雷声大,雨点小。人们仍处于“温水煮青蛙”效应之中!危机已经临近,灾难并不遥远!怎么办?只有一条路:马上积极行动起来。要积极有效地行动,作为先导,认识改变必须先行!笔者认为,尽管新医学模式的创意合理,似仍显不足,至少未能振聋发聩,且并未揭示许多疾病的深层根源。因此,我们强调:医学应该、而且只能走向生态,至少是充分兼顾生态,以生态学的思路和行为规则来行事,这也许是医学可持续发展的唯一坦途!并非鼓惑人心,今天生物医学遭遇的质难,绝不仅仅是医学所碰到的难题。2009年哥本哈根国际气候峰会尽管没有达成协议,却把气候灾难与人类生存困境展现在世人面前。在我们看来,从资源、气候、金融、生态,到粮食等的危机(世界粮农组织已发布警示,新的粮食危机已逼近)以及即将到来的医疗健康与生存危机,其实都是一根藤上的恶果,相互之间有着必然的关联性!而其深层次的根源,则是西方现成的、主导性的观念、行为、生活方式及医疗模式等整个生存体系。布朗曾因写《谁来养活中国人》而广遭当时国人反感,现在他成为中国领导人座上宾的美国世界经济观察所所长,写下了《B模式4.0:起来,拯救文明》,书中认为当今人类一直在“典当未来”。他指出“当前的全球经济都陷入了‘庞氏陷阱’”,随着各种压力与灾难的攀升及汇聚,将导致国家失能,最终人类将遭遇灭顶之灾。他有一句名言:“我们不知道还剩下多少时间,大自然在给地球掐表,但我们看不见这个跑表的表现。”他把目前的灾难主要归之于今天西方倡导的违背生态及自然规律的、征服加贪得无厌的生活方式,并称其为A模式;认为还有一种,就是讲究与生态和谐的,他称其为B模式,认为“B模式,是拯救文明的蓝图”。如果我们“一切照旧(按A模式)”,那灾难也许“后天”就将降临;只有“马上改变”,换成以B模式方式生存,人类才能自救。因此,他呼吁要有“能够像生态学家那样思考的经济学家(及政治家)。”[3]6相关问题的确是严重的。布朗的见解,对于化解医学及人类健康危机,至少是大有启迪的。

3康疾与生态休戚相关

说到底,人类是进化的产物,人类赖生态以生存。疾病与健康同样与生态及进化休戚相关。因此,借助生态学眼光,是医学可持续发展的必然选择。众所周知,一些疾病是生态恶化的结局。有研究表明,某一地区的肺癌发病率与该地区阴霾天的增多呈正相关。钟南山院士发现,多年来广州地区伴随着阴霾天的增多,肺癌发病率直线攀升,但同期的吸烟人数却是下降的。而且只要一到阴霾天,广州呼吸病研究所的病人就会增加15%。因此,他指出“从这一层面上来说,阴霾天甚至比香烟更容易诱发肺癌。”观察还表明,呼吸困难与沙尘暴密切相关[4]。煤的大量使用也与许多疾病(包括癌症)呈因果联系[5]。2001年~2006年,中国的癌症及新生儿出生缺陷的发生率快速上升,产煤大省山西、内蒙古上升最快,5年竟达40%以上[3]215。国外也有研究表明,有些污染严重的城市,相当于每人每天抽两包烟,患呼吸道疾病的人非常多;上班族因上下班而交通拥堵,郁闷也随之加深!这还涉及到人文生态因素[3]6。总之,个体的健康与否,是否患病,往往受制于他所处的周遭环境,亦即生态系统。这是个定论。然而,这只是生态与健康关系的冰山一角。事实上,疾病与生态及进化的关系,远远超出上述狭义范畴。1846年英国的W.H.Walshe就指出:“癌症与精神失常一样,都是文明的产物!”许多健康及疾病问题,与其看作是单纯的生物学异常,不如更确切地理解为是生态适应不良以及因此而出现的进化偏差。若从这一角度认识理解,也许就更接近于找到解开很多健康难题“死扣”的钥匙了。以笔者熟悉的癌症为例,尽管考古研究表明,癌症的历史至少已有几千年了,甚至可以说它是与人类并存的一类生命现象。然而,漫长的过去,癌症发病率一直很低。18世纪末19世纪初R.Stern统计过当时意大利维罗纳地区的150673例死亡病案,死于癌症的只有1136例,仅占总死亡人数的0.75%。稍后的巴黎、威尔士等地区的数据也差不多。可以说当时癌症并不是主要疾病。而且,那时候主要是妇女患癌,维罗纳的癌症患者中,男女比12:87(142:994)。巴黎、威尔士等地男女比例在1:3左右。而今天的情况迥异:癌症已占死因的1/4以上。男性又较女性多出20%~30%;死亡率则高出40%。人们注意到非洲部分城市人群接受欧洲生活方式,逐步西方化后,尽管仍较贫穷,但当地疾病的发生率也西方化了。学者把这称为“文明的代价”[6]。

对这些现象的最好解释应该且只能从环境及生活方式剧变切入。生存环境及生活方式说到底就是一个生态问题!许多著名的流行病学家(如R.Peto,R.Doll等)就把癌症的主要起因的5%~10%归因于遗传;5%~10%归因于生物学的衰老;5%~10%左右归因于工业活动/制造(香烟除外),剩下的则大都与生态及进化有关[6]。不少持生态医学观点的医师认为,常见病发病率模式改变,都是一类生态适应上的偏差。英国医学科学院院士、国家癌症研究所的格里夫斯(M.Greaves)著有《癌症,进化的遗产》,对癌症与生态及进化的关系做了深入分析。归纳而言,本质上癌症是生命进化过程的自然产物,自然选择、适应环境、适者生存等的法则要求细胞不断进化与适应,因此,只要有进化,就会有癌症。而生态的剧变则容易导致偏向于不利方向的进化机率大增,表现为癌症等发病率直线飙升。而且,“从一个微型良性肿块发展到恶性转移性癌症,每一步都是自然选择带来压力作用的结果”。自然选择的外部诱因主要就是生态变异!手术、化疗、放疗等之所以有时会促使癌症迅速恶化或加快转移,也是创伤性治疗的“双刃剑”在杀死癌细胞同时,带来了进一步的选择压力,促使新的突变发生,“协助”了癌细胞的进化。如化疗的耐药现象,就是在化学药物攻击下癌细胞又具有了选择性生存优势,出现优势克隆。因此更为难以对付[6]!其他一些常见病的发生机理若从生态与进化角度认识也可以给人们新的启示,甚至更为贴切的理解。如尼斯(R.Nesse)、威廉姆斯(G.Williams)、伊顿(BEa-ton)等就认为:“可以用一种全新的、有价值的观点来了解复杂多样的医学问题,如肥胖、糖尿病、心脏病、骨和关节退行性病变、妊娠综合症、近视和老龄化问题”。而其核心是不仅仅根据最近或直接的原因,而要看作是生物学(如遗传、解剖及生理学特点)与生态改变及人们快速习得的新生活方式、饮食结构之间不相适应而导致的后果[6]。今天的肥胖不仅仅是吃多了,更需从生态快速变化及进化不及等做出考量。须知,真正意义上的现代人始自新石器时代,饮食一直是以植物类为主。从那以来,人类仅仅更替了400多代,我们的胃肠系统还没有演进到能为接受肉食为主的食谱做好准备。因此,高粱厚味不仅被《内经》大加批评,也是今天诸多“文明病”的元凶。此类食谱的典型代表———美国人,不只是现代文明病绝对高发,而期望寿命仅排在世界30位~40位以后,与其巨额的医疗保健支出极不相符。鉴此,回归素食运动会成为世界性大趋势。可见,囿于纯生物学角度,看见的只是枝叶,绝非全貌。如此应对,或黔驴技穷,或只能挖肉补疮!

4走向生态,对现代医学是种拯救

很显然,“走向生态”是医学现代发展之必须。它不是时髦,而是拯救。且恰恰与人类总的发展态势相呼应。人们常说,中医学就是生态医学。对此,笔者有所认同。但今天所需要的生态医学,绝不只是强调“天人合一”等素朴的思想片段,而应该与时俱进,赋予实实在在的可操作内容。改写布朗的话:急迫需要的是“能够像生态学家那样思考的健康学者”。他们认真考虑的是医学如何更好地适应并融入社会发展和相应的生态系统,而不是驾临于其上。海克尔(A.Haeckel)于1869年提出了生态学(E-cology)概念,1935年,坦斯雷(G.Tansley)又提出了生态系统的概念。生态学的分支很多。有的把生态学视为博物学的理论学科,侧重于从整体水平探讨生命、健康及疾病过程与环境等的关联性;有的则把生态学解释为研究环境与生物进化关系的学科。我们认为生态学与生理学/生物学呼应,人类对生命、健康及疾病等问题的理解才能相对全面。毋庸讳言,生态学本身并不十分成熟,且其科学地位远在医学之下。但由于研究的问题与人类生存及发展紧密相关,且主导思想契合“可持续发展”,因此,越来越受到关注,其本身也越来越走向成熟。人们总结出生态学的诸多定律。与本命题相关的如:(1)多效应定律。人类的任何行动都不是孤立的,对自然界的任何侵犯都具有无数的效应,其中,有许多是不可预料的。(2)相互联系定律。每一事物无不与其他事物相互联系和相互交融。(3)勿干扰定律。人类所生产的任何结果都不应对自然的生物地球化学循环产生任何干扰,因为“没有免费的午餐”。生态系统(包括人的健康)均“赖补偿机制而稳定,…超过了负荷,就可能导致系统的急剧崩溃”。(4)自然智慧定律。自然界所懂的,往往是最好的!包括现存的生态结构。鉴此,人类的各种(包括保健医疗领域的)行为都应强调下列原则:(1)不破坏人与自然关系的和谐、完整;否则必将自招其害。(2)应在保持自然系统稳定的基础上获取人类利益;否则无法长期发展。(3)利用,应充分发挥自然智慧,并保持自然之美!体现巧妙与低成本。这些,对于今天的保健与医疗体系,无疑都是极有参考价值的。然而要加以遵循,首先需要的是观念的破旧立新。文艺复兴以后,西方形成了根深蒂固的谬见:人类的能力与智慧无所不可及,无穷无尽;自然界只是被动的、无知无欲、令人摆布。其实大错特错!人类的能力与智慧极其有限,自然界不仅能量巨大,而且充满智慧。2011年的旱涝戏剧性交替,就是最有力的论据。用布朗的话来说,世界上的“对策”有两类:人类的和自然的;人类往往是狂妄的、征服性的;自然对策则是“最大保护”:在给定条件内,尽可能达到大而多样化的有机结构,恢复协同共生。因为所有生命都在抗拒自然力量中寻求自己的生存!病毒的变异、耐药细菌的出现、癌细胞逃脱打击,无不体现着生物体的智慧与生存能力。10年前,上海科技馆施工,西侧小水沟挖土后被人遗忘,成了一个小池塘,现其中总共生活着170余种野生动植物,有许多人造公园罕见的物种。生态学家惊呼:正是人类的遗忘给了水体“休养生息”的机会!因此,他们强调只要人类放手,少些打扰,多给点自由,生物多样性并不那么遥远,因为自然界自有能力与智慧[7]。伟哥则为反面例子,它是近期人类一大高科技发明,其基础研究还获得了诺贝尔奖,确实对改善部分人的性功能有效,但不经意中违背了生态学定律。事实是,它的危险性正不断被发现,包括心脏猝死、殃及男女生殖功能、导致女性生殖系统感染等。人们正在为此不断“付费”!我们乐见新科技成果不断丰富人们的生活,但前提是需遵循生态学的定律!

5如何走向生态面面观

医学如何走向生态是个大命题。在此,只能做些勾勒:首先,生态学的上述定律对今天的医学有指导意义。合理加以接受,才能谈及“可持续发展”。生态学可资借鉴之处有很多,如应把生物体看作是有选择、有智慧的!应尊重它的智慧与能力(包括重视致病菌和癌细胞的抗打击能力),才能在应对中游刃有余。一味地滥用抗生素或滥行“杀戮”,结果只能是超级细菌肆虐泛滥、癌灶疯狂转移……。也正因如此,睿智的医学大师强调应重视生命的“自愈力”,认为对它充分开发才是维护及守住健康的正道。其次,要限制人类自身作为。王冰注释《素问》就指出,许多病“非天降之,人自为之!”癌症、冠心病、糖尿病、高血压不都如此吗?故须对人类自身行为做出限制,遵循生态规律;而不是依赖人类开发的药物同时却又肆意妄为!再次,在健康的认识及疾病诊断上,过分完美主义显然不妥。有时,有些生理偏离也许是常态的。过分严格刻薄的《临床指南》,除了资源浪费,“典当未来”,让当事人紧张外,只有药商高兴。故无须动不动就让人吃药。“被吃药”同样是有违生态学常规的。当然,此时合理而非消费为主的保健措施是可取的!又如,要学会充分利用自然。希波克拉底指出:“要让食物成为你的药物,不要让药物成为你的食物。”张仲景、孙思邈也有同样高论。此外,充分利用非消费性保健手段,包括传统的非药物手段,既有价值、又“生态”。

诸如推拿、足疗等对小病的控制及亚健康的改善,功效有目共睹,需要的仅是提升层次!再者,人们发现被剥夺与大自然接触机会的人会蒙受心理上的创伤,可导致心身健康水平的下降!观察表明,常感冒的孩子,白血病发病率低;农村小孩,抵抗力较佳。即便是癌症,只要是早期,生命体常有相当的自控及自愈能力。用基因分子探针发现“大多数30岁~50岁的女性(乳腺)具有…微型癌”,其中多数后来自我终止发展,自我控制了[6]。这与生态的自然修复能力类似。藉此,人们提出生物自卫本能假说(biophiliahy-pothesis)。充分利用这种本能显然是保健的聪明之举。

它包括亲近自然,积极调整心态等。此外,即使患了疾病,治疗选择上也应慎重。过去,人们依赖征服性、对抗性措施。这确有一定价值,但许多情况下可能适得其反。因为非自然进程的干预,常常会帮倒忙。如手术切除原发肿瘤是癌症治疗的第一法宝,但有时却会加速远处转移。美国医学专家历时20年的追踪观察发现767名55岁~74岁患局限性前列腺癌者不做创伤性治疗却仍能长期存活,则又是反证[8]。笔者在这方面受益匪浅。我们以上述思路为主治疗癌症,患者的生存率、生活质量均有明显提高。总之,疾病治疗本质上是种博弈。许多情况下应该转向以适应、调整为主,不可一概强求治愈。这不是拒绝进步,而是客观了解人类自身能力局限性后的睿智!还有,威尔逊的实验值得一提:他发现住在窗户正对着花园的病房里,比住在窗对着停车场的患者康复得更快[8]!可见,医院的微生态也影响疗效。康芒纳(B.Commoner)在《封闭的循环》一书中不无警世地说:“科学技术上的成功,往往是生态学上的失败。原因在于生态系统不可能被分割为可以随意处理的部分。因为它们的特性就在于是一个整体,在于各个部分之间的联系!”[9]最后,切记一个真理:“没有人类,其他生命体照样生存;但没有植物或微生物,人类只能活几个月。”

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